Bacak atar damarlarında oluşan tıkanıklıklar periferik damar hastalığı olarak da bilinir. Tıkanmanın yeri, sayısı, tıkalı damarın uzunluğu ve tıkanıklığın akut (ani) ya da kronik (yavaş gelişen) olmasına göre hastada hiç belirti olmayabileceği gibi, bacakta kangrene kadar gidebilen problemler oluşabilir.
Anatomi: Kalbimizden pompalanan temiz kan aorta atardamarı aracılığıyla bacak atardamarlarına gönderilir. Bacak atardamarları 3 bölgeye ayrılır:
İliak damarlar: Göbeğin biraz yukarısından kasığa kadar uzanan bölgede yer alan bacaklarımızın ana damarlarıdır. Bu bölgedeki tıkanmalar genellikle aşırı sigara içimine bağlıdır. Bu bölgenin tıkanıklıkları daha çok yol yürümekle oluşan ve kalçadan başlayan bacak ağrısına yol açar.
Femoral ve popliteal damarlar: Her iki kasıktan dize kadar olan bölgede yer alan atardamarlardır. Derin ve yüzeyel femoral olarak iki ana dal vardır, yüzeyel femoral damar diz seviyesinde popliteal damarla devam eder. Bacak damar tıkanıklıklarının en çok oluştuğu bölgedir. En çok yüzeyel femoral atardamar tıkanır. Bu bölgenin tıkanıklıkları daha çok yol yürümekle uyluk ve dizaltında hissedilen bacak ağrısına yol açar.
Krural damarlar: Her iki diz ile ayak arasında yer alan 3 adet atardamardır. Şeker hastalarında en çok tıkanan bu bölgedeki damarlardır. Bu bölgedeki tıkanıklıklar diz altında yürüme ağrısına yol açabileceği gibi, istirahat ağrısı ve ayak parmaklarında yara ya da gangren ile de kendini gösterebilir.
Klinik belirtiler: Bacak damarlarındaki tıkanıklıklar hastada bazen hiçbir şikayet yaratmayabilir. Tıkanıklıklar damar çapının %50 sinden az olan darlıklar şeklindeyse, ana damarda değil de yan dallarda ise ya da hastada şiddetli tıkanıklığa rağmen vücudun ürettiği kollateral damarlar yeterli ise bu durum görülebilir. Bunun dışında bacak damar tıkanıklıkları iki ayrı klinik tablo oluşturabilir.
Yürüme ağrısı (klodikasyon): Damardaki daralmanın çok şiddetli olmadığı ya da daralma veya tıkanmanın yavaş geliştiği, kollaterallerin çok yetersiz olmadığı durumlarda ortaya çıkar. Bacaklara giden kan miktarı hasta istirahat ederken yeterli miktardadır, dolayısıyla hasta otururken ya da yatarken ağrı duymaz. Ancak hasta yürümeye başladığında bacak kaslarının kan ihtiyacı artar ve bacağa giden kan yetersiz kaldığından ağrı meydana gelir. Bu ağrı, genellikle hasta belli bir mesafe yürüyünce başlar, oturup dinlenince geçer. Hasta yeniden yürümeye başlayınca ağrı aynı şekilde yeniden başlar. Bu tipik ağrı şekline Latince topallama anlamında “klodikasyon” adı verilir.
Kritik iskemi: Tıkanıklıkların sayısı ve şiddetinin fazla olduğu ya da kollaterallerin yetersiz olduğu durumlarda görülür. Bu hastalarda, bacağa giden kan miktarı çok azalmıştır. Bu miktar, bacağın istirahatteki kan ihtiyacını bile karşılayamadığından hastada otururken ya da yatarken de şiddetli bacak ağrısı vardır. Acil tedavi edilmezse bu durum genellikle bacakta yara ya da kangren oluşmasına neden olur.
Genel olarak, yavaş ilerleyen, tek bir damarda olan ve dizin yukarısındaki damarlarda yerleşen darlık ya da tıkanıklıklar yürüme ağrısına neden olurken, daha hızlı ilerleyen, birden fazla damarda olan ve dizin altındaki krural damarlarda yerleşen darlık ve tıkanıklıklar kritik iskemiye yol açar. Şeker hastalığı olanlarda daha çok diz altındaki damarlar tıkandığından ve kollateral gelişimi de az olduğundan kritik iskemi daha sık oluşur.
Diğer damarlardaki tıkanıklıklar: Bir insanda bacak damarlarının tıkalı olması aterosklerozun genellikle yaygın olduğunu gösterir. Bu tür hastaların yaklaşık yarısında kalp damarlarında, dörtte birinde de beyin damarlarında da tıkanıklık vardır ancak henüz enfarktüs ya da inme oluşmadığından hasta bu tıkanıklıklardan habersiz olabilir. Bacak damarları tıkalı olan, yani periferik damar hastalığı olanlarda yapılan çalışmalar, bu hastalarda ölüm oranının yaklaşık 4 kat arttığını ve bu artışın da çok büyük ölçüde kalp ve beyin damar tıkanıklıklarına bağlı olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, periferik damar hastalığı tanısı alan tüm bireylerde, yaygın ateroskleroza karşı ilaç tedavisi verilmeli, hastanın kilo vermesi ve sigarayı bırakması sağlanmalı ve mutlaka kalp ve beyin damarları incelenmelidir. Çünkü bu hastalarda, bazı durumlarda bacak damarlarından önce kalp ya da beyin damarlarına müdahale etmek gerekebilir.
Tanı, görüntüleme: Periferik damar hastalığı birçok hastada basit bir nabız muayenesiyle saptanabilir. Ancak bazı hastalarda nabız muayenesi yetersizdir, bu hastalarda ayak bileği kol indeksi (ABI) ölçülerek kolayca tanı konabilir. ABI 0.9 un altında ise bacak damarlarında ciddi bir darlık ya da tıkanma olduğu söylenebilir. ABI ne kadar düşükse, periferik damar hastalığı da o kadar şiddetlidir; Klodikasyon hastalarında ABI genellikle 0.5-0.9 civarında iken kritik bacak iskemisinde 0.5 in altına düşer.
Periferik damar hastalığı tanısı konulduktan sonra sıra darlık ya da tıkanıklıkların radyolojik yöntemlerle görüntülenmesine gelir. Bu yöntemlerle tıkanıklıkların daralma mı yoksa tam tıkanma mı olduğu ayırt edilebilir, darlığın derecesi belirlenir, tıkanıklıkların sayısı, uzunlukları ve yerleşimleri saptanır. Tüm bu bilgiler hastanın klinik bulgularıyla birlikte değerlendirildikten sonra hastada hangi tedavi yönteminin uygulanacağına karar verilir.
Periferik damar hastalığında kalp ve beyin damarlarındaki tıkanıklıkların da görüntülemesi önemlidir. Bu hastalarda kardiyolojik ve nörolojik muayene yanında gerekirse çok kesitli BT ile kol damarından ilaç verilerek kalp ve beyin damarlarının tomografik anjiografisi çekilebilir. Ayrıca ultrasonografi ile şah damarları ve karındaki aorta damarı tıkanıklık ve anevrizma (balonlaşma) açısından incelenebilir.
Tedavi: Periferik damar hastalığında yani bacak damar tıkanıklıklarında tedavi iki koldan yürütülmelidir. Bir yandan hastada bacak damar tıkanıklığı nedeniyle oluşan tablo uygun yöntemlerle tedavi edilirken diğer yandan yaygın ateroskleroz (damar sertliği) ile mücadele edilmeli ve hastada ilave kalp ve beyin damar tıkanıklıkları araştırılarak gerekirse tedavi edilmelidir.
Bacak damar tıkanıklıklarının tedavisi: Hastada damar tıkanıklığına bağlı şikayetlerin giderilmesinde geçerli 3 yöntem vardır: 1. İlaç ve egzersiz tedavisi, 2. Endovasküler (Damar içinden tedavi) 3. Cerrahi operasyon. İlaç ve egzersiz tedavisi genellikle şikayeti olmayıp tesadüfen saptanan olgularda ya da hafif şikayeti olanlarda uygulanır. Belirgin şikayeti olanlarda ise endovasküler ya da cerrahi tedavi tercih edilir. Eskiden cerrahi tedavi çok daha yaygın iken günümüzde yerini büyük ölçüde endovasküler tedaviye bırakmıştır. Endovasküler tedavide en sık kullanılan yöntem balon ya da stent ile yapılan anjioplasti işlemidir.
Bir tıkanıklığın hangi yöntemle tedavi edileceğini belirleyen en önemli kriterler tıkanıklığın yerleşimi ve uzunluğudur. Genel olarak çok uzun tıkanıklıklar cerrahi ile, daha kısa olanlar da anjioplasti ile tedavi edilir. Günümüzde uzunluğu 15cm ye kadar olan tıkanıklıkların anjioplasti ile tedavi edilmesi önerilmektedir (TASC 2007). Daha uzun tıkanıklıklarda cerrahi düşünülmelidir. Tıkanıklığın yerleşimi de önemlidir. Kalça ve diz eklemi gibi hareketli bölgelere stent yerleştirmek genellikle problemlidir. Bu bölgelerdeki tıkanıklıklarda öncelikle cerrahi tercih edilmelidir. Tedavi seçimini etkileyen bir diğer faktör de hastanın klinik durumudur. Bazı hastalarda bacak tıkanıklıklarına eşlik eden kalp ve akciğer rahatsızlıkları nedeniyle cerrahi operasyon riskli olabilir. Bu hastalarda anjioplasti denenebilir. Bazı durumlarda ise hastada tıkanıklıkların bir kısmının cerrahi yöntemle, bir kısmının da anjioplasti ile tedavi edilmesi gerekebilir. Periferik damar hastalığında hangi yöntemin seçileceği konusunda mümkünse daima bir damar cerrahı ve bir girişimsel radyologun fikri alınmalıdır.
Yaygın ateroskleroz tedavisi: Periferik damar hastalığında kalp ve beyin damarları da sıklıkla tutulduğundan bu hastalarda sistemik aterosklerozlaaktif olarak mücadele edilmelidir. Günümüzde, periferik damar hastalığı tanısı konulan bir kişi, tıpkı enfarktüs ya da inme geçirmiş bir hasta gibi kabul edilmektedir. Bu hastalarda, önce hipertansiyon, diabet, kolesterol yüksekliği gibi risk faktörleri araştırılır ve gerekirse derhal ilaç tedavisine başlanır. Periferik damar hastalarında kolesterol normal olsa bile kolesterol ilacının verilmesi önerilmektedir. Hipertansiyon ve diabetin iyi bir şekilde tedavi edilmesi de periferik damar hastalığının ilerlemesini yavaşlatmak için çok önemlidir. Aterosklerotik plaklar pıhtılaşmayı tetikleyebileceğinden, bu hastaların hemen hepsine aspirin ya da plavix gibi bir kan sulandırıcı ilaç verilir. Hastaların düzenli spor yapması, kilo vermesi ve sigaradan uzak durması sağlanmaya çalışılır. Bunun yanında kardiyolojik ve nörolojik değerlendirme yapılarak gerekirse kalp, boyun ve beyin damarları da görüntülenmelidir. Bu damarlarda saptanacak bir tıkanıklık bazı durumlarda çok daha önemli olabilir ve bacak damarlarındaki tıkanıklıktan önce tedavi edilmesi gerekebilir.
